Inscription / Registration Étape 1 sur 4 25% INFORMATIONNom / Name(Nécessaire) Prénom / first name Nom / Name Téléphone / Phone(Nécessaire)Courriel / mail(Nécessaire) Dans quel groupe d'âge vous situez-vous? / What age group are you in?(Nécessaire) 16 - 30 31 - 50 51 - 65 66 + Est-ce pour veux uniquement ou il y a des enfants? / Is it for want only or are there children?(Nécessaire) Pour moi uniquement / For me only Oui, il y a des enfants / Yes there are children QUEL EST LE BESOIN ? WHAT IS NEEDED ?Choisir / choose(Nécessaire) Je voudrais avoir un bilan annuel / I would like to have an annual report Je voudrais faire le programme LifeStyle médecine / I Would like to do the LifeStyle medicine program J'ai besoin de faire renouveller des prescriptions / I need to refill requisions J'ai des soucis et j'aimerais pourvoir en discuter / I have concerns and would like to be able to discuss them Autres, je vais en discuter avec l'infirmière / Others, I will discuss with the nurse HISTOIRE MÉDICALE / MEDICAL HISTORYAvez-vous des médicaments sous ordonnaces ? / Do you have any prescription drugs?(Nécessaire) Oui / Yes Non / No Inscrire la liste de vos médicaments / List your medications(Nécessaire)Avez-vous des problèmes de santé ? / Do you have any health issues?(Nécessaire) Oui / Yes Non / No Décrire vos situations médicales / Describe your medical situations(Nécessaire) Comment avez-vous entendu parler de nous ? / How did you hear about us ?(Nécessaire) Radio : Rythme FM Radio : 107.7 Par une clinique D'une autre personne Google Δ