Inscription / Registration

Nom / Name(Nécessaire)

Prénom / first name Nom / Name

Téléphone / Phone(Nécessaire)

Courriel / mail(Nécessaire)

Dans quel groupe d'âge vous situez-vous? / What age group are you in?(Nécessaire)

16 - 30

31 - 50

51 - 65

66 +

Est-ce pour veux uniquement ou il y a des enfants? / Is it for want only or are there children?(Nécessaire)

Pour moi uniquement / For me only

Oui, il y a des enfants / Yes there are children

Choisir / choose(Nécessaire)

Je voudrais avoir un bilan annuel / I would like to have an annual report

Je voudrais faire le programme LifeStyle médecine / I Would like to do the LifeStyle medicine program

J'ai besoin de faire renouveller des prescriptions / I need to refill requisions

J'ai des soucis et j'aimerais pourvoir en discuter / I have concerns and would like to be able to discuss them

Autres, je vais en discuter avec l'infirmière / Others, I will discuss with the nurse

Avez-vous des médicaments sous ordonnaces ? / Do you have any prescription drugs?(Nécessaire)

Oui / Yes

Non / No

Inscrire la liste de vos médicaments / List your medications(Nécessaire)

Avez-vous des problèmes de santé ? / Do you have any health issues?(Nécessaire)

Oui / Yes

Non / No

Décrire vos situations médicales / Describe your medical situations(Nécessaire)

Comment avez-vous entendu parler de nous ? / How did you hear about us ?(Nécessaire)

Radio : Rythme FM

Radio : 107.7

Par une clinique

D'une autre personne

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