INSCRIPTION PGR MÉDICAL Xist / MEDICAL PGR Xist REGISTRATION Étape 1 sur 3 33% INFORMATIONNom / Name(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone / Phone(Nécessaire)Courriel / mail(Nécessaire) Votre âge ? / Your age?(Nécessaire) Votre grandeur ? (cm) / Your height ? (cm)(Nécessaire) Votre poids ? (lbs) / Your weight ? (pounds)(Nécessaire) Votre poids CIBLE ? (lbs) / Your TARGET weight ? (pounds)(Nécessaire) HISTOIRE MÉDICALE / MEDICAL HISTORYAvez-vous un médecin de famille ? / Do you have a family doctor ?(Nécessaire) Non / No Oui / Yes Oui, mais je préférerai le médecin consultant / Yes, but I would prefer the consultant doctor Cocher les conditions qui s'appliquent à votre état de santé / Check the conditions that apply to you state of health.(Nécessaire) Diabète / Diabetes Maladie ou problème cardiaque ou Hypertension / Cardiac disease or Hypertension Insuffisance rénal / Renal failure Problème intestinale ou d'absorption / Bowel or absorption problem Aucun des problèmes cité ici-haut / None of the issues listed above Avez-vous une assurance privée ? / Do you have private insurance?(Nécessaire) Oui / Yes Non / No Quelle clinique est la plus proche de votre domicile ? Which clinic is closest to your home?(Nécessaire) QUEBEC SHERBROOKE MONTREAL Comment avez-vous entendu parler de nous ? / How did you hear about us ?(Nécessaire) Radio - Fin de semaine Radio - Lundi au vendredi Média sociaux Référence Google Signature Δ
